Lebăda neagră în siguranța alimentelor: ce faci când totul pare în regulă și, totuși, ceva merge prost?

Uneori nu apare o singură greșeală clară, ci o combinație de lucruri mărunte pe care nimeni nu le-a anticipat. Programul Codex „Ce fac când ceva merge prost?” pregătește echipa să reacționeze corect exact în acel moment — chiar și atunci când nu există o procedură scrisă pentru situația de față.

Poți avea proceduri, HACCP, oameni instruiți și temperaturi notate corect și, într-o zi, tot să apară ceva ce nu se potrivește cu niciunul dintre scenariile pentru care te-ai pregătit.

• Ai proceduri.
• Ai HACCP.
• Ai instruit oamenii.
• Ai temperaturi notate, furnizori aprobați, fișe de recepție, proceduri de curățenie, trasabilitate și responsabilități stabilite.
• Poate ai trecut și prin controale și audituri fără probleme.

Și, într-o zi, apare ceva ce nu se potrivește aproape deloc cu scenariile pentru care te-ai pregătit.

Nu neapărat o catastrofă spectaculoasă. Uneori începe cu un lucru mic.

• O înregistrare care lipsește.
• Un șofer care pare neobișnuit de grăbit.
• Un utilaj care s-a oprit câteva minute.
• O temperatură care acum este bună, dar despre care nu știi sigur cum a fost cu două ore înainte.
• Un ambalaj care arată exact ca celelalte, dar poartă informația greșită.

Un angajat care spune:

„Probabil este în regulă.”

Aici poate începe ceea ce, în management, este numit metaforic o lebădă neagră.

De ce tocmai o lebădă neagră?

Timp de secole, pentru europeni, lebedele erau albe. Atât de evident părea acest lucru încât „lebăda neagră” devenise metafora unui lucru imposibil. Apoi europenii au ajuns în Australia. În 1697, exploratorul olandez Willem de Vlamingh a întâlnit lebede negre în vestul Australiei. Ceea ce fusese considerat imposibil nu era imposibil deloc. Problema era că experiența pe baza căreia fusese construită certitudinea era incompletă.

Nassim Nicholas Taleb a popularizat mult mai târziu conceptul de Black Swan pentru a descrie evenimente caracterizate prin trei lucruri: sunt foarte greu de anticipat, au un impact major și, după ce s-au produs, avem tendința să construim explicații prin care ni se pare că ar fi trebuit să le prevedem.

Este o idee extrem de utilă pentru management. Și este foarte utilă pentru managementul siguranței alimentelor. Pentru că una dintre cele mai periculoase iluzii într-o firmă nu este aceea că „nu avem proceduri”.

Este exact contrariul:

„Avem proceduri, deci suntem în siguranță.”

Nu neapărat.

Procedurile controlează foarte bine ceea ce am prevăzut că se poate întâmpla.

Realitatea are însă prostul obicei să nu fi citit procedurile noastre.

Nu orice incident este, strict vorbind, o lebădă neagră

Trebuie făcută o precizare: o pană de curent, o temperatură prea mare într-un frigider sau o etichetă greșită nu sunt „lebede negre” în sensul strict al teoriei lui Taleb. Sunt evenimente cunoscute și trebuie să existe deja în analiza de risc.

În siguranța alimentelor, problema interesantă apare atunci când mai multe lucruri relativ normale se combină într-un mod pe care sistemul nu l-a anticipat. Fiecare abatere, luată separat, pare minoră. Împreună însă pot produce un risc major. Adevărata lebădă neagră organizațională nu este întotdeauna evenimentul imposibil.

Poate fi combinația pe care nimeni nu a luat-o în calcul.

Iar aici începe managementul.

Exemplul camionului în care totul pare aproape în regulă

Să presupunem că într-o unitate de procesare ajunge un camion frigorific încărcat cu carne de pasăre refrigerată:

• La prima vedere, lucrurile arată rezonabil.
• Documentele sunt prezente.
• Camionul este frigorific.
• Temperatura aerului din compartiment este corespunzătoare.
• Produsele aflate imediat lângă ușă par bine refrigerate.
• Șoferul explică însă că înregistrarea temperaturii nu este completă deoarece sistemul de monitorizare a avut „o mică problemă tehnică” spre finalul transportului.
• Se face verificarea.
• Temperaturile măsurate par acceptabile.
• Șoferul spune că totul a mers normal.
• Există presiune de timp.
• Producția așteaptă materia primă.
• Camionul trebuie descărcat.
• Furnizorul este unul cunoscut.

Decizia tentantă este:

Recepționăm.

Dar noi nu știm câteva lucruri.

• Camionul a fost încărcat aproape complet, iar între paleți nu a existat suficient spațiu pentru circulația corectă a aerului frigorific.
• În timpul transportului, camionul a făcut pană și a stat mai bine de o oră pe marginea drumului, în plin soare, la o temperatură exterioară de peste 30°C.
• Pentru o perioadă, agregatul frigorific a fost oprit.
• Șoferul nu consideră informația relevantă. Sau nu vrea să o spună.

Mai există ceva ce destinatarul nu știe.

• La încărcare au existat probleme cu sistemul informatic al expeditorului. Paleții au fost scoși din depozitul frigorific și au așteptat pe rampă până când documentele au putut fi emise.
• Nimeni nu mai știe exact cât.
• După repornirea agregatului, aerul din camion s-a răcit.
• Produsele de lângă zonele în care aerul circulă eficient s-au răcit mai bine.
• Produsele din centrul încărcăturii, nu.

Iar aici apare capcana:

noi măsurăm acum o temperatură corectă și presupunem că aceasta descrie istoria termică a produsului.

Nu o descrie.

FAO atrage atenția tocmai asupra acestui fenomen: echipamentul frigorific de transport este proiectat în principal pentru a menține temperatura produsului deja răcit, nu pentru a elimina rapid căldura acumulată de produs înainte sau în timpul transportului. De asemenea, circulația liberă a aerului în jurul încărcăturii este esențială.

Cu alte cuvinte:

aer rece în camion nu înseamnă automat produs rece în întreaga încărcătură.

• Marfa este descărcată.
• Mai stă 30–40 de minute pe rampă până când cineva decide ce trebuie făcut.
• Apoi intră în producție.
• Poate că problema va fi descoperită mai târziu printr-un rezultat microbiologic necorespunzător.
• Poate printr-o reclamație.
• Poate prin modificări organoleptice.
• Poate prin alterarea neobișnuit de rapidă a produsului finit.

Și începe investigația.

Atunci lucrurile par evidente.

• „Trebuia să ne dea de gândit lipsa termogramei.”
• „Trebuia să întrebăm de ce era șoferul atât de grăbit.”
• „Trebuia să verificăm mai multe puncte.”
• „Trebuia să blocăm marfa până clarificam istoricul.”

Exact acesta este unul dintre mecanismele descrise de Taleb:

după eveniment, trecutul devine mult mai ușor de explicat decât era înainte ca evenimentul să se producă.

Lebăda neagră nu este pana camionului

Aceasta este partea cu adevărat importantă: Lebăda neagră:

• Nu este doar pana.
• Nici oprirea frigului.
• Nici aglomerația paleților.
• Nici așteptarea pe rampă.
• Nici defectarea înregistratorului.
• Nici graba șoferului.

Este combinația:

încărcare prea densă + expunere la temperatură ridicată + oprirea instalației + răcire neuniformă + lipsă de informații + verificare insuficientă + presiune operațională + presupunerea că „dacă temperatura este bună acum, probabil a fost bine”.

Opt lucruri relativ banale -> Împreună pot produce o problemă serioasă.

Acesta este motivul pentru care siguranța alimentelor nu poate fi administrată exclusiv prin bifarea unor căsuțe.

Al doilea exemplu: eticheta care arată perfect

Să mergem într-o unitate de producție. Se fabrică două produse foarte asemănătoare.

• Aceeași formă.
• Ambalaje aproape identice.
• Unul conține un alergen care trebuie declarat, celălalt nu.
• Firma are procedură de schimbare a produsului.
• Personalul este instruit.
• Există verificarea etichetei.
• Totul pare sub control.

Într-o dimineață, imprimanta de etichete are o problemă. Este repornită. Operatorul selectează produsul corect în sistem.

Dar după o actualizare software făcută în noaptea precedentă, una dintre asocierile dintre produs și modelul de etichetă nu mai este cea corectă.

• Pe linie apare o etichetă perfect imprimată.
• Lotul este corect.
• Data este corectă.
• Aspectul este corect.
• Codul produsului pare corect.
• Dar declarația privind alergenii aparține celeilalte variante.
• Problema nu este evidentă.
• Detectorul de metale nu o poate găsi.
• Controlul temperaturii nu o poate găsi.
• Analiza microbiologică nu o poate găsi.
• Produsul este microbiologic impecabil și poate fi, în același timp, periculos pentru o anumită categorie de consumatori.
• Câteva mii de unități pleacă spre magazine.
• Din nou, fiecare componentă a sistemului părea să funcționeze.

Problema a apărut între sisteme.

• Software.
• Operator.
• Etichetare.
• Verificare.
• Trasabilitate.
• Presiunea producției.

Aceasta este o caracteristică importantă a multor evenimente grave:

riscul nu se află neapărat într-un singur punct. Se află în relația dintre puncte.

Unde se pot ascunde „lebedele negre” în industria alimentară?

Practic oriunde există o diferență între ceea ce credem că știm și ceea ce știm efectiv.

• La recepție poate exista un produs aparent conform, dar cu un istoric de transport necunoscut.
• În depozitare, temperatura aerului poate fi corectă în zona sondei, în timp ce circulația aerului este blocată într-o altă zonă.
• În producție, o scurtă întrerupere tehnică poate determina reluarea procesului dintr-un punct greșit.
• La curățare și dezinfecție, un program automat poate apărea ca finalizat, deși o etapă nu s-a realizat corespunzător.
• La etichetare, produsul poate fi perfect sigur pentru majoritatea populației și periculos pentru consumatorul alergic deoarece informația este greșită.
• În transport, instalația frigorifică poate funcționa perfect în momentul controlului, fără ca aceasta să dovedească ce s-a întâmplat cu produsul în ultimele ore.
• În retail, o vitrină poate indica temperatura corectă în zona sondei, dar produsele amplasate într-o anumită zonă pot avea altă temperatură.
• Iar în trasabilitate, toate documentele pot exista până în ziua în care trebuie să afli în 20 de minute exact ce lot a plecat, la cine și în ce cantitate.

Atunci descoperi dacă ai un sistem sau doar un dosar.

Problema nu este că nu putem prevedea totul

Nu putem. Și aceasta este probabil cea mai importantă concluzie.

Nu putem scrie o procedură pentru fiecare combinație posibilă de evenimente.

Dacă încercăm, vom produce un manual de mii de pagini pe care nimeni nu îl va putea utiliza exact atunci când este nevoie de el.

HACCP cere identificarea pericolelor, monitorizarea controlului și stabilirea acțiunilor corective atunci când un punct critic nu se află sub control. De asemenea, cere verificarea funcționării măsurilor și existența documentelor și înregistrărilor adecvate.

Dar un sistem matur trebuie să facă încă ceva:

să îi învețe pe oameni cum să reacționeze atunci când nu au toate răspunsurile.

Aici apare diferența dintre procedură și capacitate organizațională.

Incertitudinea este ea însăși o informație

În exemplul camionului exista o informație extrem de importantă:

nu aveam toate informațiile.

Lipsa unei porțiuni din înregistrarea temperaturii nu demonstrează că marfa este neconformă. Dar nici nu demonstrează că este conformă. Este o incertitudine.

Iar una dintre greșelile clasice de management este să transformăm incertitudinea în certitudine prin optimism:

• „Probabil a fost bine.”
• „Nu cred că s-a întâmplat nimic.”
• „Furnizorul este serios.”
• „Am mai primit de la ei.”
• „Temperatura este bună acum.”
• „Hai să nu blocăm producția.”

Acestea nu sunt dovezi. Sunt presupuneri. În managementul siguranței alimentelor ar trebui să existe o regulă simplă:

Atunci când lipsește o informație importantă pentru demonstrarea controlului, lipsa informației trebuie evaluată ca atare. Nu trebuie completată cu presupuneri.

Semnalele slabe

Lebedele negre nu vin întotdeauna cu girofar. Uneori există înainte de incident lucruri mici care nu demonstrează nimic separat, dar care împreună ar trebui să ne facă mai atenți.

• Termograma lipsește exact într-o anumită perioadă.
• Șoferul oferă explicații contradictorii.
• Un sigiliu nu corespunde perfect.
• Un palet din mijloc pare diferit față de celelalte.
• Există condens într-un loc neobișnuit.
• Un angajat spune că „ieri parcă instalația făcea un zgomot”.
• Sunt trei reclamații asemănătoare într-o lună, dar fiecare a fost tratată separat.
• O alarmă tehnică apare și dispare.
• Un rezultat de laborator este conform, dar foarte aproape de o limită internă și evoluează constant în aceeași direcție.

Niciunul dintre aceste lucruri nu dovedește singur existența unei probleme.

Dar managementul matur nu întreabă numai: „Este neconform?” Mai întreabă:

„Există suficiente lucruri neobișnuite încât să fie prudent să verificăm înainte de a continua?”

Întrebarea care poate salva un lot

În astfel de situații există o întrebare managerială foarte bună:

„Ce ar trebui să fie adevărat pentru ca produsul acesta să fie nesigur, chiar dacă ceea ce văd acum pare în regulă?”

În cazul camionului:

• Temperatura aerului este bună.

Bine. Dar ce s-ar fi putut întâmpla astfel încât produsul să fi fost totuși expus necorespunzător?

• Poate agregatul a fost oprit.
• Poate produsul a stat înainte de încărcare.
• Poate aerul nu a circulat corect.
• Poate măsurăm într-un punct nereprezentativ.
• Poate produsul s-a încălzit în profunzime și aerul rece nu a avut încă timp să reducă suficient temperatura masei produsului.

Dintr-o dată, verificarea devine mult mai inteligentă.

Nu încercăm să demonstrăm că presupunerea noastră inițială este corectă. Încercăm să o testăm.

Nu trebuie să prezici lebăda neagră. Trebuie să fii pregătit când apare.

Aici este probabil cea mai importantă lecție pentru managementul siguranței alimentelor. O firmă nu poate anticipa fiecare incident. Dar poate construi un sistem în care, atunci când apare ceva neobișnuit, oamenii să nu improvizeze.

• Primul angajat care observă problema trebuie să știe că are dreptul și obligația să o semnaleze.
• Produsul suspect trebuie să poată fi oprit.
• Trebuie să existe posibilitatea reală de a-l izola.
• Cineva trebuie să știe că trebuie anunțat.
• Cineva trebuie să aibă autoritatea de a decide.
• Informațiile trebuie păstrate.
• Trasabilitatea trebuie să permită delimitarea lotului.
• Iar firma trebuie să poată decide proporțional cu riscul.
• Nu fiecare suspiciune înseamnă distrugerea produsului.
• Nu fiecare abatere înseamnă retragere.
• Nu fiecare anomalie înseamnă criză.

Dar niciun produs nu ar trebui să fie împins înainte pe flux doar pentru că:

„probabil este bine.”

Ce fac când ceva merge prost?

Din această nevoie a fost construit programul Codex „Ce fac când ceva merge prost?” Nu este un program care presupune că toate problemele pot fi prevăzute. Dimpotrivă. Pleacă de la o constatare mult mai realistă:

mai devreme sau mai târziu, într-un sistem real, ceva va merge prost.

• Poate fi ceva pentru care ai procedură.
• Poate fi o combinație pe care nu ai anticipat-o.
• Poate fi o informație care lipsește.
• Poate fi doar o suspiciune.
• Poate fi o reclamație.
• Poate fi acel moment în care cineva din echipă spune: „Nu știu exact ce este, dar ceva nu îmi place.”

În acel moment firma are nevoie de un mecanism simplu:

Observ. Opresc. Izolez. Anunț. Evaluez. Decid. Documentez. Previn.

Pentru că diferența dintre corecție și acțiune corectivă este tocmai aceasta:

corecția rezolvă incidentul; acțiunea corectivă încearcă să împiedice repetarea lui.

Adevăratul test al unui sistem de siguranță a alimentelor

Un sistem nu trebuie evaluat doar întrebând: „Avem procedură?” Sau: „Sunt completate registrele?”

Întrebarea mult mai interesantă este:

Ce se întâmplă în primele zece minute după ce apare ceva ce nu se potrivește procedurii?

• Cine observă?
• Cine are voie să oprească?
• Ce se întâmplă cu produsul?
• Cine trebuie anunțat?
• Cine decide?
• Pe baza căror informații?
• Ce facem dacă informațiile sunt incomplete?
• Cum delimităm lotul?
• Cum demonstrăm decizia?

Și, poate cea mai importantă întrebare:

există în cultura firmei permisiunea de a spune „nu știu, deci înainte să continuăm trebuie să verificăm”?

Pentru că lebăda neagră prosperă într-un anumit tip de organizație: cea în care oamenii sunt recompensați pentru faptul că „producția merge”, iar cel care pune întrebări este considerat persoana care încurcă lucrurile. Într-o cultură reală a siguranței alimentelor ar trebui să fie exact invers. Uneori, omul care oprește timp de 20 de minute un lot perfect conform produce un inconvenient. Dar omul care nu oprește un lot suspect poate produce o criză.

Nu putem elimina lebedele negre. Putem elimina improvizația.

Probabil nu vom prevedea niciodată toate combinațiile prin care ceva poate merge prost într-o firmă alimentară. Nici acesta nu ar trebui să fie obiectivul. Obiectivul trebuie să fie construirea unui sistem suficient de robust încât să poată reacționa și la ceea ce nu a fost descris exact într-o procedură. De aceea programul Codex „Ce fac când ceva merge prost?” nu este doar despre neconformități. Este despre capacitatea organizației de a reacționa la incertitudine.

Prin proceduri pentru produsul neconform, instrumente de izolare și decizie, fișe de incident și acțiune corectivă, mecanisme de trasabilitate, reguli pentru retragere și rechemare, comunicare, instruire și simulări, construim ceva mai valoros decât încă un dosar.

Construim un reflex organizațional.